島根県立大学未来ゆめ基金への御寄附を申込される場合は、下記の寄附申込フォームに必要事項を入力願います。

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島根県立大学未来ゆめ基金　寄附申込フォーム

 御芳名

いずれかを選択してください。

個人
法人、団体等

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氏名             

                    （個人の方は必須入力です。入力例：島根　県大）

フリガナ        

                    （個人の方は必須入力です。全角カナで御入力ください。）

法人、団体等の方はこちらに御入力ください。

法人名等      

                    （法人、団体等の方は必須入力です。）

フリガナ        

                    （法人、団体等の方は必須入力です。全角カナで御入力ください。） 

代表者名      

                    （法人、団体等の方は必須入力です。）

フリガナ        

                    （法人、団体等の方は必須入力です。全角カナで御入力ください。） 

 御住所

郵便番号      

                    （必須入力です。半角で御入力ください。）

都道府県       北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　下記の住所欄に市区町村以下の住所を御入力ください。

住所             

                    （必須入力です。）

 電話番号

電話番号      

                    （必須入力です。半角で御入力ください。入力例：0855-24-2218）

 寄附金額

寄附金額       円  （必須入力です。）

                    ※１口 5,000円

                       （何口でもお申込できます。また、任意の金額もお受けします。）

 振込先

いずれかを選択してください。

ゆうちょ銀行・郵便局
その他の金融機関

名称       

　　         （その他の金融機関の場合、必須入力です。）

※ゆうちょ銀行・郵便局からの振込を希望される場合は、入力されました御芳名・御住所あてに、パンフレット「島根県立大学未来ゆめ基金（御寄附のお願いについて）」を郵送いたしますので、同紙の「払込取扱票」により、お振込ください。

※その他の金融機関からの振込を希望される場合は、各金融機関備え付けの振込依頼書により、又はインターネットバンキングにより、お振込ください。なお、詳細は、「寄附の方法」を御参照ください。

 寄附対象キャンパスの指定

いずれかを選択してください。

指定しない
指定する

浜田キャンパス
出雲キャンパス
松江キャンパス

 御芳名の公開

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承諾しない
承諾する

 本学との関係

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一般（法人・団体等を含む）
卒業生
卒業生・在学生の保護者
教職員（退職者を含む）

卒業生、卒業生・在学生の保護者の方はこちらに御入力ください。

学科等         

                   （卒業生、卒業生・在学生の保護者の方は必須入力です。）

 通信欄

本学へのメッセージ・要望等がありましたら御入力ください。

（200文字以内で御入力ください。）